CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DESA SUMBERWARAS

Jl. Raya Malingping-Saketi Km 06 Sumberwaras 42391

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: 140/241/XI/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini sekretaris Desa Sumberwaras menerangkan bahwa:

Nama                                       : 

Tempat, Tanggal Lahir            : Lebak, 16 Februari 1985

Alamat                                     : Kp Pagenggang RT 20 RW 02 Desa Sumberwaras

  Kecamatan Malingping Kab Lebak-Banten

Nama tersebut di atas benar berdomisili di Kp Pagenggang RT 20 RW 02 Desa Sumberwaras Kecamatan Malingping Kab Lebak-Banten.

Demikian keretangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sumberwaras,     November 2012

Sekretaris Desa Sumberwaras

JUMHEDI SUTIANA

NIP. 196312012007011017